Coronavirus-update: Waar naartoe op vakantie?
In het vorige artikel hebben we laten zien door welke karakteristieken coronapatiënten op de IC gekenmerkt worden en hoe die kenmerken de kans op overleven bepalen. In dit artikel gaan we in op niet-patiënt gerelateerde kenmerken, wij noemen het omgevingsfactoren, die van invloed kunnen zijn op het aantal coronavirusbesmettingen. Interessant te weten wanneer we straks weer op vakantie kunnen (en mogen)!
Door Ramon Tol en Nico van Straalen
Bij de patiëntkenmerken spraken we echt over feiten, terwijl we in dit artikel over “mogelijke verbanden” spreken. Er zijn aanwijzingen dat een aantal omgevingsfactoren aangewezen kunnen worden die kenmerkend zijn voor het aantal besmettingen en de snelheid waarmee het virus zich verspreidt (en de kans dat je besmet raakt).
Wij hebben drie “omgevings” factoren gevonden die we zowel in de media, maar ook in wetenschappelijk onderzoek, zijn tegengekomen:
1) Bevolkingsdichtheid en leefomgeving
2) Klimaat (luchtvochtigheid en temperatuur)
3) BCG vaccinatie tegen tuberculose.
Wij vinden het belangrijk om ons te richten op wetenschappelijk onderzoek, omdat de regering dat ook doet bij de besluitvorming over het wel of niet versoepelen van de lockdown maatregelen.
1) Bevolkingsdichtheid, leefomgeving en events
Dit is waarschijnlijk de meest voor de hand liggende factor die invloed heeft op het aantal coronabesmettingen en de snelheid waarmee het virus zich verspreidt. Meer dichtbevolkte gebieden leiden normaal gesproken tot een snellere verspreiding van het virus. Dit lijkt een open deur, maar toch wordt deze relatie wereldwijd (nog?) niet bevestigd. Voor bijvoorbeeld China heeft de Wereldbank het tegenovergestelde gevonden. In een website-artikel van de Wereldbank van 20 april (“Urban Density Is Not an Enemy in the Coronavirus Fight: Evidence from China”) blijkt dat juist in de minder dichtbevolkte gebieden het aantal besmettingen hoger ligt dan in de meer dichtbevolkte steden zoals Beijing, Shenzhen en Sjanghai. Dit verklaren zij uit het feit dat in het landelijk gebied de mensen geen of beperkte toegang hebben tot internet waardoor het nieuws over het coronavirus hen minder snel bereikt en zij ook minder kunnen doen om zich te beschermen.
Daarnaast zijn in de afgelegen gebieden ook minder middelen (zoals mondkapjes) beschikbaar om verspreiding van het virus tegen te gaan en wonen meer mensen bij elkaar. Een ander voorbeeld is New York, waar is vastgesteld dat de meeste coronabesmettingen in de buitenwijken voorkomen en juist niet in het drukke centrum, hetgeen verklaard wordt uit de leefomstandigheden. Veel families in de buitenwijken van New York wonen bij elkaar (ook gedwongen door armoede). Dit laatste kan ook een belangrijke factor voor het hoge aantal besmettingsgevallen in Italië en Spanje zijn, waar ook hele families traditiegetrouw bij elkaar wonen. Wij hebben hier reeds in ons eerste artikel naar verwezen als belangrijke verklaring voor de explosieve (exponentiële) ontwikkeling van het virus in Italië. Een ander voorbeeld is Rusland waar het coronavirus momenteel zijn hoogtijdagen beleeft. De helft van het aantal coronavirusbesmettingen woont in Moskou. Uit onderzoek is gebleken dat 2% van de moskovieten het virus onder de leden heeft (gehad). Moskou is een zeer dichtbevolkte stad en ook Russen wonen vaak met hele families (meerdere generaties) dicht op elkaar in kleine appartementen in torenhoge flats, hetgeen de ideale voedingsbodem is voor het verspreiden van het coronavirus.
Evenementen worden bestempeld als de gevaarlijkste brandhaard voor het coronavirus. Een goed voorbeeld hiervan is de Champions League-wedstrijd tussen Atalanta Bergamo en Valencia op 19 februari. Deze wedstrijd is door een Italiaanse arts destijds als een biologische bom bestempeld. De wedstrijd werd in Italië ook wel “Game Zero” genoemd omdat deze plaatsvond twee dagen voor het bekend worden van de eerste Corona gevallen in Italië. Bergamo is een van de zwaarst getroffen provincies binnen Italië. Bijna een week later waren er in Bergamo 7.000 Corona besmettingen en ruim 2.000 in Valencia. 35% van het team en de begeleiders van Valencia waren besmet. Het is niet onwaarschijnlijk dat deze wedstrijd het begin en misschien zelfs wel centrum was van de coronavirus uitbraak in zowel Italië als Spanje. Een ander voorbeeld van “evenementen” zijn de wintersportvakanties in de skigebieden in de Alpen en met name Oostenrijk waar het coronavirus ook behoorlijk “om zich heen sloeg”. Als gevolg hiervan moest op 18 maart de hele stad Tirol in quarantaine.
Een mooi voorbeeld van een vergelijkbare situatie in Nederland is het carnaval in het zuiden. Onderstaand plaatje geeft het aantal besmettingen per 100.000 inwoners zien. De info hebben wij van de website van het RIVM (gegevens t/m begin mei) opgehaald. Opvallend is dat de donkere gebieden met name in het zuiden van het land te zien zijn. Waarschijnlijk is het carnavalsfeest hier mede de oorzaak van geweest. Wat verder opvalt is dat het aantal besmettingsgevallen in de dunbevolkte gebieden van Nederland (Friesland, Drenthe en Groningen, kop van Noord-Holland, Waddeneilanden en Zeeland) beperkt is, zeker in vergelijking met de rest van Nederland. Voor Nederland lijkt er dus, in tegenstelling tot China, wel een duidelijke relatie te zijn tussen bevolkingsdichtheid en het aantal besmettingen.
Het feit dat de Nederlandse overheid evenementen sowieso t/m 1 september verbiedt geeft wel aan hoe gevaarlijk evenementen kunnen zijn voor het verspreiden van het virus.
2) Klimaat
In de media is reeds een aantal keren gesuggereerd dat er een relatie zou bestaan tussen klimaat en het aantal coronabesmettingen. Dit komt niet helemaal uit de lucht vallen. Er zijn diverse onderzoeken gedaan, zowel laboratoriumtesten, wiskundige modellering als virologische onderzoeken, naar de rol van temperatuur en luchtvochtigheid in de verspreiding en overleving van virussen, vooral het griepvirus. Het merendeel van deze studies bevestigt inderdaad dat er een redelijk tot sterk verband is tussen temperatuur en/of luchtvochtigheid en de verspreiding van een virus.
Wij hebben gekeken of dit ook geldt voor het coronavirus en hebben hierover enkele wetenschappelijke artikelen kunnen vinden. Onderzoekers aan de Universiteit van Maryland vonden een verband tussen met name absolute (en in mindere mate ook relatieve) luchtvochtigheid, temperatuur en het aantal coronabesmettingen. Er is onder wetenschappers veel discussie over de vraag of de relatieve of juist de absolute luchtvochtigheid de verspreiding van virussen bepaalt. Absolute luchtvochtigheid (AH) is de hoeveelheid water per volume lucht, uitgedrukt in gram per kubieke meter. Maar in warme lucht kan meer water zitten (de maximale dampspanning neemt toe met de temperatuur). Daarom definieert men de relatieve luchtvochtigheid (RH) als de hoeveel water die in de lucht zit ten opzichte van wat er maximaal in kan bij die temperatuur. RH wordt uitgedrukt als percentage. De relatieve luchtvochtigheid hangt dus erg van de temperatuur af, daarom moet de temperatuur ook altijd meegenomen worden.
De onderzoekers concludeerden dat de uitbraak van het coronavirus zich voordoet in een band rondom het noordelijk halfrond , die loopt van China, Zuid-Korea, Japan, Italië, Spanje tot aan Noord-West Amerika. In deze zone was de temperatuur tussen de 5 en 11 graden en de relatieve luchtvochtigheid tussen de 44 en 84%. Het onderzoek is nog niet officieel gepubliceerd, maar de resultaten zijn veelzeggend. Zie onderstaand plaatje. De groene zone en met name de omcirkelde gebieden zijn de hardst getroffen gebieden. De oranje/geel gekleurde zone is het gebied met de hoogste temperaturen en luchtvochtigheid en ook een relatief minder hard getroffen gebied door corona.
Voor China is een vergelijkbaar onderzoek gedaan. Er werd in deze studie overigens geen relatie gevonden tussen absolute luchtvochtigheid en het aantal coronabesmettingen. Wel waren er aanwijzingen dat zowel extreem lage en hoge temperaturen ongunstig zijn voor het virus om te kunnen overleven. Helaas is dit onderzoek alleen gedaan voor China. De resultaten zouden sterker zijn als ook andere landen betrokken waren in het onderzoek.
In een derde onderzoek (gericht op meerdere landen) van MIT in Boston wordt geconcludeerd dat op basis van de beschikbare data het lager aantal besmettingsgevallen in tropische landen mogelijk is gerelateerd aan de warme, (absoluut) luchtvochtige weersomstandigheden in deze landen waardoor het virus zich trager verspreid. Het onderzoek komt daarmee overeen met het eerste onderzoek wat wij eerder noemden en bovenstaand plaatje. Er wordt wel een kanttekening bij de resultaten geplaatst dat het aantal beschikbare data, met name in tropische landen te beperkt is om betrouwbare conclusies te trekken. De onderzoekers durven niet zo ver te gaan te zeggen dat met de komst van de zomer en hogere luchtvochtigheid het coronavirus zal verdwijnen, hooguit dat de verspreiding minder snel zal gaan.
Het lijkt er dus op dat zowel hoge temperatuur als hoge luchtvochtigheid de verspreiding van het virus beperken, maar het verband is complex.
3) BCG-vaccin en corona
Het BCG-vaccin tegen tuberculose werd geïntroduceerd in 1921 en is het bekendste en meest toegepaste vaccin in de geschiedenis van de geneeskunde. BCG is een afkorting van Bacillus Calmette-Guérin, de stam van de tuberkelbacil die TBC veroorzaakt. Het vaccin wordt als zeer veilig beschouwd door de Wereldgezondheidsorganisatie. Jaarlijks worden ruim 100 miljoen kinderen ingeënt met dit vaccin, met name in landen waar de kans op TBC groot is. Deze inenting gebeurt met een verzwakte versie van de bacterie, die het immuunsysteem aanspoort anti-stoffen te maken tegen de tuberkelbacil. De bescherming blijft levenslang bestaan.
Onderzoekers van de Harvard Medical School hebben twee onderzoeken op dit gebied bestudeerd en concluderen dat landen die niet standaard inenten tegen TBC zwaarder getroffen zijn door het coronavirus dan landen waar dat wel het geval is. België, Italië, Nederland en de VS behoren tot die eerste groep. Het is ook niet onlogisch dat deze landen tot deze groep behoren, omdat de kans op TBC in deze landen geringer is dan bijvoorbeeld in derdewereldlanden en daarom de vaccinatie niet routinematig wordt uitgevoerd. De conclusie die uit de twee onderzoeken getrokken wordt is dat derdewereldlanden minder kwetsbaar zijn voor het coronavirus dan andere landen omdat zij een BCG-vaccinatieprogramma hebben.
In de onderzoeken wordt helaas niet gekeken of andere factoren de oorzaak kunnen zijn van minder coronabesmettingen zoals bijvoorbeeld leeftijdsopbouw en temperatuur. Derdewereldlanden worden gekenmerkt door een relatief jonge bevolking en een tropisch klimaat. Wij hebben een analyse van een investment bank kunnen vinden die bij het onderzoek corrigeert voor de relatief jonge bevolking in landen met een BCG-vaccinatieprogramma. Zij vinden, na hiervoor gecorrigeerd te hebben, nog steeds een statistisch betrouwbare relatie tussen BCG-vaccinatie en het aantal coronabesmettingen. Nu weten wij dat er bij investment banks meestal geen virologen werkzaam zijn, maar onze ervaring is dat zij over voldoende analytische vaardigheden beschikken. Ze betalen relatief goed en zijn daarom in staat goede wiskundigen en statistici aan te trekken. Wij willen deze analyse daarom toch vermeld hebben. Interessant is te weten is dat veel investment banks tegenwoordig ook onderzoek naar de ontwikkeling van het coronavirus doen, omdat de economische ontwikkeling en het sentiment op de beurs sterk afhankelijk zijn van de virus-pandemie, maar dat terzijde.
Onlangs is ook bekend geworden dat het vaccin tegen bof, mazelen en rode hond er mogelijk voor zorgt dat mensen minder ziek worden van het coronavirus. Onderzoekers van onder meer de universiteit van Cambridge hebben overeenkomsten tussen de drie ziektes en corona gevonden. De resultaten van het onderzoek tonen aan dat de zogenaamde BMR-injectie het coronavirus niet kan voorkomen maar de ziekteverschijnselen mogelijk wel kan verminderen. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of dit ook echt zo is.
De BMR- injectie maar ook het BCG vaccin behoren tot de zogenaamde “actieve immunisaties,” omdat de patiënt een injectie krijgt met een verzwakte ziekteverwekker. Interessant te melden is dat een paar dagen geleden bekend werd dat misschien in deze hoek ook gezocht moet worden naar een effectief vaccin tegen corona. Een corona vaccin is dan misschien dichterbij dan we denken, omdat al veel bekend is van bovengenoemde vaccins en er dan minder uitvoerig getest hoeft te worden. Dit terzijde.
Conclusie
De meest voor de hand liggende omgevingsfactor die van invloed is op het aantal besmettingen is bevolkingsdichtheid. Toch blijkt die relatie in de praktijk niet altijd op te gaan. Evenementen waar veel mensen dicht bij elkaar zijn, zijn wel een behoorlijke risicofactor voor de ontwikkeling van het virus. Het kabinet heeft niet voor niets een streep gezet door alle evenementen tot 1 september, ondanks dat we de komende weken misschien op andere onderdelen in de huidige “beperkte” samenleving wel versoepeling gaan zien.
Met betrekking tot temperatuur en luchtvochtigheid lijkt er voldoende bewijs dat virussen zich moeilijk verspreiden en moeilijker overleven bij hoge temperaturen en een hoge mate van luchtvochtigheid. Onderzoek specifiek over het coronavirus is nog schaars en wordt nog niet breed gedragen door virologen, maar de indicaties zijn er.
Landen met een BCG inentingsprogramma (vaak derde wereldlanden) lijken minder kwetsbaar voor de verspreiding van het coronavirus. Waarom de vaccinatie tegen de tuberkelbacil mogelijk ook werkt als bescherming tegen het coronavirus is niet bekend. Het is misschien een neveneffect van de algemene verhoging van het immuunsysteem bij gevaccineerde mensen. Ook hier zijn de onderzoeksresultaten beperkt, maar zelfs als gecorrigeerd wordt voor leeftijd, is er nog steeds sprake van een verband tussen het BCG inentingenbeleid en het aantal coronavirusbesmettingen.
En hoe nu met vakanties? Als je afgaat op onze analyse, zou je moeten afreizen naar een warm en tropisch land, waar weinig mensen wonen en waar de bevolking ingeënt is tegen TBC. Het belangrijkste is dat je alle samenscholingen moet vermijden. Het veiligst is een onbewoond tropisch eiland waar je in je eentje zit. Het reisbureau kan u hier vast verder bij helpen!
